Introduccion a la Neurociencia
Winfried Wojtenek
Todo comportamiento es el resultado de una actividad y función cerebral. El explicar el comportamiento animal en función de la actividad que el sistema nervioso realiza es el objetivo de la neurociencia . La función del cerebro es recoger información del medio ambiente donde el animal se desenvuelve, analizar esta información y tomar decisiones. La acción final esta basada en resul¬tados computacionales hechos en el cerebro. Un sistema nervioso puede ser considerado como una caja negra: ingreso de la infor¬mación (input)-> computarizar la información y tomar decisiones-> salida (output) = comportamiento. La Neurociencia investiga el trabajo que ocurre en esta “caja negra.” En esta investigación contribuyen otras ciencias como la neuroetología, neurofisiolo¬gía, anatomía, fisiología, medicina, física, química y matemáticas entre otras.
Las neuronas usan señales estereotipadas eléctricas para procesar toda la información recibida por el sistema sensorial y pos¬teriormente analizarla. Las señales nerviosas son símbolos que no representan por sí solos el medio exterior, por lo que es un pro¬ceso esencial el decodificar las señales neuronales y su significado. En efecto, el origen de las fibras nerviosas y su destino dentro del sistema nervioso determinan el contenido de la información transmitida. Por ejemplo, en los mamíferos los nervios en el ner¬vio óptico, al igual que las vías nerviosas ascendentes que van hacia el neocorteza son los que llevan la información visual del entorno del animal. El nervio acústico lleva la información de los cambios de la presión de sonido fuera del oído del vertebrado desde el caracol del oído interno hacia la corteza auditiva. El significado de las señales eléctricas neuronales depende de la fuen¬te de origen y el blanco de las interconexiones neuronales.
En la siguiente sección se dará una introducción a la neurociencia basada en descripciones de neuronas, señales neurona-les, organización jerárquica de la organización del cerebro en los vertebrados con una explicación final de las bases neuronales del lenguaje.
La unidad básica del cerebro es la neurona
La unidad funcional más pequeña del sistema nervioso es la neurona (Figura 3). Las neuronas son las que forman el cerebro y realizan las computarizaciones. El cerebro difiere entre los diferentes grupos del reino animal. En efecto el cerebro de un artró¬podo consiste de un ganglio supraoesofágico y de un ganglio suboesofágico. Ganglios adicionales se encuentran en el tórax y en el abdomen del animal (Figura 1). Este tipo de sistema nervioso es segmentado a diferencia del sistema nervioso en los vertebra¬dos que es centralizado (Figura. 2).
En general la mayoría de las neuronas tienen cuatro regiones funcionales en común: un componente de entrada (input) con ramificaciones de dendritas, un cuerpo el cual contiene el núcleo, los componentes de gatillo (trigger) e integración (los cuales dis¬paran un potencial de acción en el axón de hillock) y finalmente un componente de conducción, el axón. Al final del axón se encuentra la cuarta región, el componente de salida (output) donde se localizan las sinapsis.
Generalmente se reconocen dos tipos funcionales de neuronas: neuronas locales y proyeccionales. Estas neuronas fueron des¬critas por primera vez por Camilo Golgi en el sistema nervioso de vertebrados. Golgi desarrollo un método de tinción y reconoció las neuronas locales o células stellate y neuronas proyeccionales con axones. Neuronas stellate o locales realizan computaciones locales mientras que las neuronas de proyección transmiten los resultados de las neuronas locales hacia otros núcleos y regiones en el cerebro. Las áreas blanco pueden estar a una distancia de hasta un metro.
Señalización neuronal: potenciales locales y de acción
Todas las neuronas usan señales eléctricas basadas en las diferencias de concentración de iones entre los espacios extracelu¬lares e intracelulares. Las diferencias en las concentraciones de sodio (Na+) y potasio (K+) resultan en un potencial eléctrico a lo largo de la membrana celular de las neuronas. El potencial de descanso (resting potencial) de una neurona esta representado por el valor del potencial eléctrico en equilibrio (Figura. 4).
Basado en el equilibrio de los potenciales, las señales neuronales consisten de cambios del potencial de la membrana produ¬cido por corrientes de iones fluyendo a través de las membranas celulares. Estos cambios son llevados por el sodio, potasio, calcio
o cloro. Las neuronas usan solamente dos tipos de señales: potenciales localizados (graduados) y potenciales de acción (Figura. 5). Los localizados, potenciales graduados, pueden extenderse únicamente a cortas distancias de hasta 1-2 mm. Ellos juegan un rol esencial en regiones especiales tales como terminaciones del nervio sensorial (donde son llamados receptores potenciales) o en uniones entre células (donde son llamados potenciales sinápticos). Los potenciales localizados posibilitan a las células nerviosas la realización de las funciones integrativas al igual que inician el potencial de acción en el axón hillock. Los potenciales de acción son impulsos regenerativos que son conducidos a través de largas distancias sin atenuación. Estos dos tipos de señales son el lenguaje universal de las células nerviosas en todos los animales estudiados.
Las neuronas se comunican entre sí a través de sinapsis, las cuales pueden ser eléctricas o químicas. Sinapsis eléctricas se encuentran en el empalme cercano entre dos neuronas donde las corrientes de iones se pasan directamente a la neurona vecina. Sinapsis químicas liberan substancias transmisoras y los receptores postsinápticos determinan los efectos de los potenciales de acción presinápticos en los potenciales eléctricos postsinápticos. La interacción sináptica – postsináptica podría ser excitatoria o inhibitoria, dependiendo del neurotransmisor y de los receptores postsinápticos de la señal.
En la conexión sináptica entre neuronas ocurren memoria y aprendizaje. La memoria de corto plazo esta representada por cambios en la fuerza sináptica entre las neuronas relacionadas. La memoria de largo plazo se basa en interacciones entre las sinap¬sis y el núcleo de la célula, donde cambios sinápticos a largo plazo involucran la activación de la expresión genética, síntesis de nuevas proteínas y la formación de nuevas conexiones sinápticas (Kandel 2001, Science). Estos cambios relacionados en memoria y aprendizaje son probablemente mecanismos universales en todos los animales.
Organización jerárquica del cerebro en los vertebrados
Los cambios en los parámetros físicos medio ambientales y eventos son importantes en la determinación del comportamien¬to animal. Los sistemas sensoriales traducen los eventos físicos (estímulos) a potenciales locales y de acción en el sistema nervio¬so. Los eventos traducidos, son posteriormente procesados en las vías ascendentes neuronales (ascending neuronal pathways). Los análisis del estímulo son realizados en las vías ascendentes sensoriales (ascending sensory pathways) en todas las partes que con¬forman el cerebro de los vertebrados. Todas las vías sensoriales son paralelas a través del cerebro y procesan paralelamente la infor¬mación. Finalmente la información crítica para el comportamiento es extraída de las señales provenientes de los sentidos y se gene¬ran patrones neuronales de contracción muscular. En las vías descendentes de las células efectoras, por ejemplo músculos para el movimiento, existe una organización sistemática paralela de igual manera que en las vías sensoriales ascendentes.
En los vertebrados el cerebro esta dividido en cinco partes miel-, met-, mes-, di-, y telencéfalo (Fig. 6). Diferentes regiones del cerebro están especializadas para desempeñar diferentes funciones. Esta diferenciación se encuentra a través de las vías senso¬riales ascendentes y motoras descendentes. Las proyecciones finales de las vías sensoriales y las áreas donde se empiezan a gene¬rar los comandos para el movimiento se encuentran en las regiones del neocortex. Estas áreas pueden ser localizadas externamen¬te en el cerebro (Fig.7 ) y se conoce cual región es responsable de una determinada función en el caso del cerebro humano. En el caso de informaciones somatosensoriales, por ejemplo, en el tacto el área de proyección esta en el lóbulo parietal del cerebro. Aquí la superficie de nuestro cuerpo no esta representada por la superficie de las partes del cuerpo sino por el grado de innervación de esa parte. Así el input sensorial que viene de las manos y labios ocupan la mayor parte de la corteza cerebral que el input sensorial que viene de la pierna (Fig. 8). Todos los sistemas sensoriales y motores siguen un patrón jerárquico y de procesamiento paralelo.
Procesamiento neuronal complejo: Comunicación humana
El lenguaje podría ser considerado como uno de los mas complejos comportamientos cognitivos y probablemente el más evo¬lucionado del comportamiento humano. Este comportamiento empieza con la traducción de cambios de sonidos por parte de las células sensoriales ciliadas en la cóclea del oído interno. Los estímulos físicos son traducidos en picos de potenciales de acción. La posición de las células sensoriales ciliadas en la cóclea seguida de las neuronas ascendentes del VIII nervio craneal en el núcleo cóclear representan la frecuencia del estímulo acústico, más conocida como representación tonotópica de la frecuencia del sonido percibido. El primer núcleo receptor en el cerebro es el núcleo coclear, el cual esta situado en la medula (metencéfalo). La vía neu¬ral pasa a través del colliculus inferior (mesencéfalo) del núcleo geniculado medial y termina en el neocorteza auditiva (telencéfa¬lo). La corteza auditiva esta localizado en el lóbulo temporal. De igual manera que en los sistemas sensoriales y motores, a excep¬ción del olfatorio, existe un cruce mayor de neuronas e información en las vías ascendentes y descendentes entre el metencéfalo y mesencéfalo (cerebro posterior y medio).
Es importante mencionar que en el hombre tanto el cuerpo como su sistema nervioso esta organizado bilateralmente. Sin embargo, esto no se aplica para el lenguaje. En la percepción y generación del lenguaje se encuentran una asimetría en el procesa¬miento de la información en el sistema nervioso central. La comprensión del lenguaje, en el área descrita por Wernicke, es esen¬cial y necesaria en neurociencia. Las áreas de Broca y Wernicke (Fig. 9) se encuentran localizadas en el lado izquierdo del cerebro humano. En el área de Wernicke se encuentra la comprensión y en el área de Broca se genera el lenguaje y se produce los coman¬dos necesarios para la pronunciación verbal. Las áreas de Wernicke y Broca están unidas por una vía cortical bidireccional. Estas dos áreas al igual que otras regiones adicionales son parte de una compleja red de trabajo (network) en el neocorteza que contri¬buye al procesamiento del lenguaje.
Conclusiones
Neurociencia es un campo integrativo excepcional que se dedica al estudio del cerebro. Diferentes disciplinas han contribuido al progreso de esta ciencia en las últimas décadas. En esta introducción a la neurociencia se ha descrito la unidad básica funcional del cere¬bro, las neuronas. Además se ha explicado la base principal de su función (potenciales locales y de acción) y se ha discutido una de las propiedades cognitivas complejas del sistema nervioso central en el ser humano, el lenguaje. Cabe destacar sin embargo que no todos los animales presentan propiedades de comportamiento altamente elaboradas como en el seer humano. Finalmente, las puertas de este excitante ciencia están abiertas para incursionar en la fascinante pregunta de “como trabaja el cerebro.”
Figuras
Fig. 1: Vista dorsal del sistema nervios de un grillo (Gryllus bimaculatus, insecta) De izquierda a derecha ganglio supraoesofágico, gan¬glio suboesofágico tres ganglios segmentados correspondientes al tórax y cinco correspondientes al abdomen. Tamaño total 20 mm. Modificado después de Huber 1955.
Fig. 2: Vista dorsal del cerebro de un pez espátula (Polyodon spathula) revela la organización básica del cerebro en los vertebrados: tel-, di-, mes-, met y mielencefalo (de izquierda a derecha) Modificado de Wilkens et al (2003).
Fig. 3: Neurona motor de un grillo y neurona piramidal de un pez espátula muestran la organización básica en el cuerpo y apéndices, aquí axones y dendritas. (A) Dato no publicado de M. Gebhardt, Garching, Germany, (B)Wojtenek (2002).
Fig. 4: Potenciales de acción basa¬dos en el axón gigante del calamar. Corrientes de Sodio y Potasio duran¬te el potencial de acción: (A) La des-polarización potencial de la mem¬brana lleva a un incremento de la conductividad del canal de sodio, el cual despolariza la membrana debi¬do a la salida de sodio (retroalimen¬tación positiva). El incremento rege¬nerativo en la corriente de sodio es terminada por la inactivación de la conductancia del sodio y los efectos de repolarización por salida de pota¬sio. (B) La despolarización de la membrana también incrementa la conductancia del potasio, el cual lleva a la repolarización por salida de potasio. El incremento de la conduc¬tividad del potasio es auto limitada (retroalimentación negativa ). (C) Solución teórica a las ecuaciones de Hodgkin-Huxley a los cambios en el potencial de la membrana (arriba) y la conductancia del Na+ y K+ (abajo) como una función de tiempo. Los potenciales al equilibrio para sodio (ENa+) y potasio (EK+) están representados con línea punteada. (Modificado de Introduction to Nervous Systems. By T. H. Bullock et al, 1977)
Fig. 5: Diagrama mostrando la ubicación de varios eventos eléc¬tricos en una neurona motora. En las neuronas, las dendritas y cuer¬pos celulares responden con potenciales graduados excitato¬rios post-sinápticos o potenciales graduados inhibitorios post¬sinápticos. El potencial de acción es disparado en el axón hillock y viaja hacia abajo en el axón sin atenuación (tomado de Thomson 1967).
Fig. 6: Vista sagital media del cerebro humano. Aquí se puede ver claramente la organización del cerebro en los vertebrados: espina dorsal, cerebro terminal (mielencéfalo), cerebro posterior (metencéfalo), cerebro medio (mesencéfalo), cerebro inter¬medio (diencéfalo-tálamus) y cerebro anterior (telencéfalo). El telencéfalo o neocorteza ocupa la mayor parte del cerebr.
Fig. 7: Vista lateral del hemisferio izquierdo del cerebro humano. Las áreas mayores del neocorteza son los lóbulos frontal, parietal, temporal, y occipital. Estos lóbulos a su vez se dividen en áreas funcionales, por ejemplo el lóbulo occipital recibe la información neuronal de la visión. Las diferentes áreas funcionales del neocortex están marcadas.
Fig. 8: El homúnculus es una ilustración de la posición y cantidad del área cortical dedi¬cada a una función en particular. Aquí se representa la cantidad de superficie que ocupa la corteza somatosensorial en relación a la superficie del cuerpo humano (modifica¬do de Wynsberghe et al 1995). La corteza motora tiene una distribución comparable a la sensora.
Fig. 9: Vista lateral izquierda del cerebro humano donde se aprecia las áreas de Wernicke y Broca. Las conexiones rever¬sas entre las dos áreas están marcadas con una doble flecha (modificado después Kandel et al, 2000).
Resumen
El objetivo principal de la Neurociencia es comprender como funciona el sistema nervioso central (SNC). La base de estudio de esta ciencia es la neurona, conocida como la unidad funcional más pequeña del cerebro. Las neuronas difieren en su forma, tama¬ño y función. Funcionalmente, neuronas con diferente forma se dividen en dos grupos: Neuronas sin axones o locales y neuronas con axones o proyeccionales. Neuronas locales usan únicamente potenciales localizados mientras que neuronas proyeccionales usan potenciales localizados y potenciales de acción. Estos dos tipos de potenciales de señalización se basan en el paso de iones a través de la membrana celular de la neurona. Los potenciales de acción transfieren la información del estímulo que los activó hacia otros blancos sinápticos o núcleos. El significado de la información procesada depende de la fuente de la señal. Por ejemplo en el sistema sensorial el significado de la información es consistente a través del SNC en las vías nerviosas ascendentes hasta las pro¬yecciones finales.
En el reino animal el sistema nervioso central esta presente en diferentes formas y tamaños. En Articulata (arañas, crustáce¬os, hexápodos), el sistema nervioso es segmentado y consiste de un ganglio supraoesofagal, de un ganglio suboesofagal y de un cordón ventral. El ganglio superior realiza una función similar a la del cerebro central en los vertebrados. En Vertebrata (peces, anfibios, reptiles, aves y mamíferos), el cerebro anatómicamente consiste de cinco secciones mayores: tel-, di-, mes-, met-, y mie¬lencefalo. En los sistemas nerviosos la información es recogida en la periferia por los sentidos y es procesada en las vías neu¬ronales ascendentes del sistema sensorial hasta las proyecciones finales en el cerebro. Las decisiones neuronales son tomadas centralmente en el cerebro y provocan cambios de comportamiento en el animal. Un ejemplo de un complejo procesamiento de información es oír, comprender y generar el lenguaje en humanos (comunicación).
Agradecimientos Agradezco a Michael Gebhardt y Katheryne Aldás Saltos por las discusiones y comentarios constructivos de este documento. Traducción del inglés al español por Katheryne Aldás Saltos.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
Bullock, T. H., R. Orkand, and A. Grinnell (1977): Introduction to Nervous Systems. San Francisco: Freeman.
Huber, Franz (1955) Sitz und Bedeutung nervöser Zentren für Instinkthandlungen beim Männchen von Gryllus campestris L. Zeitschrift für Tierpsychologie, Band 12, Heft 1, Seiten 12 -48
Kandel, Eric R., James H. Schwartz, and Thomas M. Jessell (2000): Principles of Neural Science, 4th ed. McGraw-Hill.
Kandel, Eric R. (2001): The Molecular Biology of Memory Storage: A Dialogue Between Genes and Synapses. Science Vol. 294, 1030-1038
Nicholls, John G., A. Robert Martin and Bruce G. Wallace (1992): From Neuron to Brain. 3rd eds Sinauer Associates, Inc..
Thompson (1967) in R. F. Thompson (1975): Introduction to Physiological Psychology. New York: Harper and Row.
Wynsberghe, Donna Van, Charles R. Noback, and Robert Carola (1995): Human Anatomy & Physiology, 3rd eds, McGraw-Hill, Inc.
Wilkens, Lon A., Michael Hofmann, and Winfried. Wojtenek, (2003). The electric sense of the paddlefish: a passive system for the detection and capture of zooplankton prey. J. Physiol. Paris 96, 363-377.
Wojtenek, Winfried, Michael Hofmann, and Lon A. Wilkens, (2001). Primary afferent electrosensory neurons represent paddlefish natural prey. Neurocomputing 38, 451-458.
Bioetica: surgimiento y desarrollo
En 1970, el oncólogo norteamericano V.R.Potter, estableció por vez primera el término bioética con la intención de dar a entender una forma de acción para la sobrevida y, simultáneamente para un mejor vivir en un medio natural desarrollado gracias al progreso. Como es de suponer, este término ha sido objeto de múltiples definiciones de entonces acá, existiendo en la actualidad múltiples controversias acerca de una cabal significación del mismo.
En el contexto de las ciencias biológicas, la bioética resulta muy similar al cuestionamiento moral que surgió después de la segunda guerra mundial ante la perspectiva de las potentes y terribles armas nucleares, capaces de destruir la humanidad, en cuanto a los límites que la sociedad debía, en definitiva imponer al desarrollo de la ciencia en su proyección tecnológica. Así mismo, el interés en este campo se ha intensificado considerablemente desde que se descifro el código genético humano y se plantearon nuevas posibilidades y surgieron nuevas perspectivas de manipulación científica de la naturaleza. Dentro del vasto campo de la bioética caben cuestiones tan diversas como la liberación en el medio ambiente de compuestos basados en la tecnología del ADN recombinante, las ciencias biomédicas y la guerra, las investigaciones sobre y con niños, la ética sexual, el suicidio, la política del control obligatorio de la natalidad y la deshumanización e institucionalización de la atención.
La Bioética no se la debe limitar solamente al ejercicio de la medicina, de su práctica en el contexto más amplio, sino ésta debe pretender encontrar todas aquellas vías que expliquen la relación más acabada y completa existente entre el ser humano y las denominadas ciencias de la salud. Sin dejar de ser una potente herramienta moral, cuyo uno de sus objetivos es encontrar el nuevo marco racional y creativo que sustenta a cada nuevo avance en el conocimiento, científico debe ser capaz, al mismo tiempo, de integrar tales avances al quehacer médico diario, para el bien y en aras de la conservación de la vida.
La Bioética se la puede considerar surgida como en un intento por profundizar en la necesaria búsqueda de la verdad, de todo aquello relacionado con el bien integral del paciente, es decir con las esferas psicológicas, biológicas y social de éste y así posibilitar la potenciación y expresión, con la mayor fuerza posible de todos los elementos de la persona.
La Bioética toma y considera al ser humano en su relación estrecha con sus factores ambientales, como naturaleza, cultura, religión, política y sociedad, entre otros. Su campo es mucho más amplio y, sobre todo más interdisciplinario que el de la ética biomédica, la cual se circunscribe más a los temas relacionados con los pacientes y el personal de la salud que los atiende.
La Bioética no es sólo un código de derechos y obligaciones, sino una imprescindible herramienta que posibilita la ayuda a nuestros semejantes a realizarse a plenitud como personas, sobre la base de las leyes que rigen el movimiento y desarrollo de las ciencias de la salud, que guíen a la persona y la conduzcan al enfrentamiento de la posibilidad técnica con la licitura ética.
En el horizonte bioético la regulación en virtud de las prescripciones interdisciplinarias del comportamiento racionable y humano en lo concerniente a la investigación, a las terapéuticas y a las aplicaciones de las biotecnologías, es la norma. En él se va mucho más allá del conjunto de normas jurídicas que ordenan a los ciudadanos y a la sociedad y, más allá aún de todas aquellas deontologías que definen, en su esencia, los principios y normas de la buena conducta entre los médicos y los pacientes.
La bioética, en un sentido operativo, se presenta como un laboratorio experimental de la ética en el campo de la vida y por lo tanto comprende una metabioética racional de principios y una bioética normativa, dirigida específicamente hacia la praxis. En ella la racionalidad científica encuentra su debido lugar en nombre de la objetividad al tiempo que la sugestividad, la tradición, la moral y los sentimientos resultan, por si solos incapaces de fundamentarla y, mucho menos, establecerlas.
El avance tecnológico y científico de nuestros tiempos, sin lugar a dudas, le ha proporcionado al ser humano la posibilidad de intervenir sobre otros seres y sobre su medio, lo cual ha producido modificaciones esenciales, profundas y de un efecto aún no conocido hasta el presente en el campo científico y en el momento actual, de gran expansión tecnológica, no se puede preveer cuáles serán los limites de esas modificaciones; de aquí, que desde la introducción de la tecnología en la asistencia médica, en sentido general, se haya determinado el surgimiento de numerosos problemas jurídicos, éticos, morales y sociales que estimularon, en su momento, la creación de Comités de Etica interdisciplinarios encargados de introducir y hacer cumplir principios de moderación y de prudencia en indicaciones éticas, en lugar de las morales juzgadas anticuadas; es decir, se convirtieron en motores impulsores del desarrollo, indetenible, de la bioética.
En una ocasión Mc Farlane Burnet, premio Nobel de medicina en 1952 expresó: "El propósito de la medicina en el más amplio de los sentidos, es proporcionar a cada ser humano, desde el momento de su concesión hasta su muerte, salud, en toda su magnitud y la expectativa de vida que le permitan su constitución genética y los accidentes implicados en el vivir" 10 y en consecuencia con este magnifico planteamiento la Bioética ha de hacer lo posible por respetar escrupulosamente y, al mismo tiempo, la autonomía, la beneficencia y la justicia del individuo. Está obligada a ello aunque en la práctica resulte muy difícil y a veces rigurosamente imposible. Ella obliga a extremar las precauciones y fundamentar del modo más estricto los posibles criterios de decisión con independencia de la urgencia de los problemas concretos y cotidianos.
En el surgimiento y desarrollo de la bioética están presentes, vigentes y palpitantes todas aquellas cuestiones que son tan graves como para que intervengan en la definición y duración de la vida de los individuos y las sociedades, como sucede con frecuencia en medicina; entonces, más que nunca antes es preciso aguzar la racionalidad al máximo y dedicar todo el tiempo necesario a los problemas de fundamentación.
2. Principios Bioéticos
En el devenir de los muchos siglos en que prevaleció la filosofía griega del orden natural, que pronto cristianizaron los teólogos, la entonces llamada ética médica la hicieron los moralistas y la aplicaron, en definitiva, los confesores. En estos tiempos, al médico se le suministraba todo hecho pidiéndole o exigiéndole que simple y llanamente lo cumpliera, así mismo tampoco se comprendía muy bien que los casos concretos, de esencia definida, pudieran ser la causa o provocar conflictos graves, sustantivos, ya que una vez establecidos los denominados principios generales, de carácter inmutable, lo único que podían cambiar eran las circunstancias; dicho con otras palabras: a lo largo de todos esos siglos de regencia filosófica griega no existió una verdadera ética médica, si por ella entendemos la moral autónoma de los médicos y los enfermos; existió otra cosa, la concesión aristotélica principista heteronómica, que muy bien pudiera denominarse ética de la medicina. Todo esto explica porqué los médicos no han sido por lo general ni muy duchos y, mucho menos competentes, en cuestiones de ética, la cual quedó reducida a una actividad propia del ámbito de los ascético y de etiqueta.
En la actualidad el panorama que se percibe es muy diferente al descrito. Estamos inmersos en una sociedad en que todos sus miembros integrantes son, mientras no se compruebe lo contrario, agentes morales autónomos, con criterios bastantes diferentes sobre que es lo bueno y lo que es malo, con una relación médica que, por tratarse de una relación interpersonal, puede ser no ya accidentalmente conflictiva, sino esencialmente de esa naturaleza.
Así mismo, el conflicto sube de grado y se profundiza si se toma en consideración que en la relación sanitaria pueden intervenir, además del médico y el paciente, la enfermera, la dirección de la unidad asistencial de que se trate, la seguridad social, la familia, autoridades competentes, entre otros factores. Todos estos agentes de la relación médico-paciente pueden reducirse al final a tres: el médico, el enfermo y la sociedad, cada uno de ellos con una significación moral específica. Así el enfermo actúa guiado por el principio moral de autonomía; el médico, por el de beneficencia y la sociedad por el de justicia. De forma natural, la familia se proyecta en relación al enfermo por el principio de beneficencia y en este sentido actúa desde el punto de vista moral, de una forma muy parecida a la del médico, en tanto que la dirección de la unidad asistencial, los gestores del seguro de enfermedad (de existir éste) y las autoridades competentes, tendrán que mirar y preocuparse, sobre todo, por salvaguardar el principio de justicia. Esto pone en evidencia, de manera irrefutable, que en la relación médico-enfermo están siempre presente, interactuando entre sí, si se quiere de forma dialéctica y necesaria, esas tres dimensiones: la de autonomía, beneficencia y justicia, y que es bueno que así sea 1,4. Así las cosas, si el médico y la familia se pasarán o intercambiaran con armas y bagajes de la beneficencia a la justicia, sin lugar a dudas la relación sanitaria sufriría de modo irremisible, como sucedería también si el enfermo renunciara a actuar como sujeto moral autónomo. Una vez más: los tres factores son esenciales, lo cual no significa que siempre hayan de resultar complementarios entre sí, pudiendo en ocasiones resultar conflictivos; por ejemplo no siempre es posible respetar por completo la autonomía sin que sufra la beneficencia y respetar esta sin que se resienta la justicia. Esto pone en evidencia la necesidad de tener siempre presente los tres principios ponderados de manera adecuada en cada situación concreta.
3. Principio de la Autonomía o el respeto de las personas
En este principio se toma en consideración, por lo menos, dos vertientes ético-morales fundamentales:
1. El respeto por la autonomía del individuo, que se sustenta, esencialmente, en el respeto de la capacidad que tienen las personas para su autodeterminación en relación con las determinadas opciones individuales de que disponen.
2. Protección de los individuos con deficiencias o disminución de su autonomía en el que se plantea y exige que todas aquellas personas que sean vulnerables o dependientes resulten debidamente protegidas contra cualquier intención de daño o abuso por otras partes.
La aparición y puesta en práctica del principio de autonomía ha influido profundamente en el desarrollo de la bioética, tanto desde el punto de vista sociopolítico como legal y moral. El mismo a cambiado indiscutiblemente el centro de la toma de decisiones del médico al paciente y a su vez a reorientado la relación del médico con el enfermo hacia un acto mucho más abierto y más profundamente franco, en el que se respeta y toma como centro de referencia la dignidad del paciente como persona.4,15 En la actualidad se plantea que el auge del principio de la autonomía en la práctica biomédica ha protegido a los enfermos contra las flagrantes violaciones de su autonomía e integridad que en el pasado, por simples razones éticas eran tan ampliamente aceptadas como permisibles.
No obstante, lo planteado el principio bioético de autonomía, como es de suponer, no resulta lo suficientemente fuerte, no basta para garantizar el respeto a las personas en las transacciones y hechos médicos en los cuales éstas puedan verse involucradas con todos los matices y significados que ello entraña. Al respecto del fundamento de las relaciones médicas, el concepto de integridad es más rico y fundamental. El mismo está más estrechamente ligado a lo que significa esencialmente el ser humano completo en sus aspecto psicológicos, biológicos y espiritual. Este concepto resulta más exigente y difícil de captar en un contexto legal o en lo relativo a los llamados procedimientos de consentimiento informado. En definitiva la autonomía depende de la preservación de la integridad de las personas, y tanto una como la otra dependen de la integridad del médico, pudiéndose asegurar que la integridad sin conocimiento es débil e inútil y el conocimiento sin integridad es peligroso y temible.15
4. Principio de la Beneficencia
La esencia de este principio consiste en la obligación ética de aumentar, tanto como ello sea posible, los beneficios y reducir al mínimo los daños y prejuicios que el individuo pueda recibir.
El ejercicio de la medicina está orientado por principios éticos que tienen sus raíces en conceptos filosóficos, el no causar daños y hacer el bien al paciente. En la mayoría de los textos clásicos de medicina también se establecen limitaciones, claras y precisas, en cuanto al empleo de los conocimientos médicos para determinados objetivos. Los actos como la eutanasia, como el aborto, la tortura, el ejercicio del poder o incluso la manipulación de las personas por medio de una intervención médica completa pueden ser excluidas de la práctica, no sólo idónea sino también hábil de la medicina por esas restricciones de la conducta profesional. Es un hecho de tradición que tanto la ética como la pericia se aúnen en el campo de la medicina; no obstante ello debe recordarse que la ética sin la debida pericia nunca puede resultar eficaz pero que la pericia, por muy grande que esta sea sin la correspondiente dosis de ética nunca redundará en beneficio del paciente.
Del principio bioético de la beneficencia se derivan normas que exigen el establecimiento de los riesgos de la investigación, que éstos sean del todo razonables, tomando en consideración los beneficios que se esperan obtener, que la concepción de la investigación que se pretende realizar sea sensata y atinada y que los investigadores que habrán de intervenir en la misma tengan el grado de idoneidad requerido para llevar a cabo debidamente sus tareas, al tiempo que salvaguarden el bienestar de los sujetos de la investigación.
Cuando se trata del cuidado de los enfermos, nunca debe ser olvidado el ambiente cargado de valores de todo tipo en que se realiza o ejecuta la intervención médica de que se trate. Es por esta simple y llana razón que deben ser elaboradas listas de verificación de datos no científicos con el objeto de abordar como es debido las cuestiones personales y el conocimiento de aquellos valores que resultan imprescindibles para el establecimiento de una correcta relación médico-paciente y determinar, en definitiva, lo que es mejor para el mismo.
La intervención médica no se puede basar única y exclusivamente en datos científicos, por la compleja naturaleza de la explicación médica en sí, por la incertidumbre inherente al diagnóstico y al pronóstico y, sobre todo, porque la ética de la medicina es, en primera y última instancia, tratar al paciente como un todo y no lo síntomas o enfermedades aislados. Nunca debe olvidarse que los conceptos de salud, bienestar objetivo y subjetivo y felicidad, al igual que sus opuestos, son mucho más inclusivos y dicen mucho más de la realidad objetiva del individuo que los datos de él obtenidos en el laboratorio.
Implícitamente contenida en la letra del principio bioético de la beneficencia está la prohibición de infligir deliberadamente daños a otras personas. Esta importante y trascendental aspecto de la beneficencia se expresa a veces, por algunos autores e investigadores en este campo, como un principio separado de la Bioética, al cual se le ha dado la denominación de principio de la no-maleficencia, o lo que es lo mismo, no ocasionar daño alguno.
5. Principio de la Justicia
Este principio se sustenta en la obligación ética de dar a cada una de las personas lo que verdaderamente necesita o corresponde, en consecuencia con lo que se considera correcto y apropiado desde el punto de vista moral.14 La aplicación consecuente de este principio puede suscitar el surgimiento de problemas éticos, que últimamente se presentan con gran frecuencia en la práctica médica y que están en relación directa con los adelantos tecnológicos de carácter diagnóstico y terapéutico. El alto costo de estos recursos obliga, la más de las veces, a utilizarlos de manera selectiva y es entonces cuando surge el conflicto de decidir quiénes deben beneficiarse de ellos y quiénes no. Además, también en los últimos años se han incrementado y arreciado las críticas por el indebido uso de esas tecnologías y las repercusiones negativas que ello puede tener entre los costos y los beneficios obtenidos.9,16 Es indudablemente una desgracia que su empleo tienda a aumentar de manera sostenida, en forma indiscriminada y, como resultado, se encarezca significativamente la atención de salud, lo cual reduce el número de personas que reciben lo correcto y apropiado en un momento determinado. El principio bioético de justicia para todos le permite al médico que este pueda distinguir entre sus obligaciones médicas como profesional de sus deberes cívicos como ciudadano.
En la ética de las investigaciones con seres humanos el principio de la justicia se refiere principalmente al concepto de la llamada justicia distributiva, el cual establece una distribución equitativa de las cargas y de los beneficios de la participación en las investigaciones realizadas, aceptándose diferencias en tales distribuciones si las mismas se basan en distinciones moralmente pertinentes entre las personas, como puede ser la de la vulnerabilidad que no es más que la incapacidad de proteger los propios intereses debido a impedimentos tales como la falta de capacidad para prestar un consentimiento informado o la ausencia de alternativas lógicas para recibir una atención médica de calidad o satisfacer otras necesidades psicológicas, biológicas o espirituales, ser menor de edad o un miembro subordinado dentro de un grupo jerárquico, todo lo cual conlleva definir las medidas especiales que habrán de tomarse para la protección adecuada y correcta de los derechos y el bienestar de la personas vulnerables.
La solidaridad humana exige que se preste asistencia y se proteja del sufrimiento al prójimo aún cuando existan profundas diferencias ideológicas, religiosas o de cualquier otro tipo entre los individuos, lo cual pudiera muy bien ser o constituir un punto más de apoyo o sustentación del principio bioético de la justicia.
6. Desarrollo tecnologico y problemas bioeticos de la tecnologia medica
La Ciencia y la Técnica constituyen en la actualidad la principal fuerza productiva de la sociedad.
Sin el directo y decisivo concurso de las mismas es imposible concebir un desarrollo social sostenido y sostenible por cuanto estas se proyectan directamente en todas las facetas del quehacer creador del hombre, no solo en la producción como tal, consecuencia de su trabajo, sino también, y muy importante, en su productividad. Ambas son el motor impulsor para la consecución de la más plena satisfacción de las necesidades materiales y espirituales del ser humano y su empleo lógico, racional y consecuente representa la más plena garantía de la felicidad humana.
La situación que enfrenta la sociedad en el último decenio del siglo XX obliga a la reflexión sobre las transformaciones conceptuales que demandan nuevas formas de abordar el estudio del panorama multidimensional de las ciencias médicas en nuestros días.
La investigación y el estudio sobre el bienestar de los individuos precisan hoy más que nunca de datos de alta calidad y de resultados que tengan como base estudios interdisciplinarios teniendo en cuenta que la salud y el bienestar humano son la base y la razón de ser de todos los esfuerzos del desarrollo, es decir, se precisa de una tecnología de avanzada para lograr tales propósitos.
La salud como diría George AO Alleyne 18 "en su totalidad es una esfera en la que no tenemos que aceptar un juego de suma cero ni un mundo en el que nadie sale ganando". Lograr la estabilidad en el terreno de la salud es una meta que redunda en el mejoramiento y bienestar de las personas, llegando a los umbrales del siglo XXI con los logros del pasado, pero identificando los objetivos del futuro.
Hablamos de la era de la tecnología; al respecto en 1962, el Comandante Ernesto "Ché" Guevara 19 expresó: "... el mundo camina hacia la era electrónica... todo indica que esta ciencia se constituirá en algo así como una medida del desarrollo; quien la domine será un país de vanguardia..."
Para el logro de tales objetivos es necesario hablar del uso de la información (como conocimiento) para la salud, de sus posibilidades y del significado de las nuevas tecnologías para su desarrollo. El logro de la meta "salud para todos" depende en gran medida del aporte y acceso a la información misma.
Cabe muy bien citar lo expresado por Alleyne
"El más poderoso de los instrumentos modernos -la información- quizás sea el único instrumento capaz de cerrar la brecha entre el mundo que es y el mundo que podría ser- el único instrumento que puede aliviar la ignorancia causante de mala salud y sufrimiento."
Las condiciones de salud están íntimamente relacionadas con la equidad en las condiciones de vida y de acceso a los frutos del desarrollo científico y tecnológico. La información constituye uno de los elementos esenciales para lograr estas metas.
Desde la antigüedad la transmisión del conocimiento influyó en el progreso y desarrollo de las ciencias. Galileo 20, a quien se atribuye el establecimiento de las bases empíricas de la ciencia, como los filósofos naturales utilizó sus escritos para la comunicación de sus ideas y avances, partiendo de los patrimonios anteriores.
Es evidente que desde el pasado el conocimiento fue obtenido y transmitido ya sea mediante palabras o por otras formas. En estos momentos los procesos para la obtención de la información han cambiado, pues ahora existen métodos más complejos que permiten obtener datos, compartir y comunicar mensajes casi minuto a minuto.
La tecnología permite, además de la obtención, recopilar, analizar, almacenar y recuperar la información a velocidades y con costos inimaginables. Las computadoras y la comunicación han revolucionado la estrategia de informatización en muchas sociedades, incluso en el campo de la salud. Marcelo Sosa en su libro Telematic and Health 18, se refiere a la información como la piedra angular de las ciencias médicas y cita lo expresado por el Dr. Héctor Sosa Padilla- pionero que ayudó a la OPS en el desarrollo de los sistemas de información-
"La colección y el estructuramiento sistemático de los datos según el espacio, el tiempo, los temas y los objetos... en el contexto de las decisiones que deben adoptarse, es lo que constituye la verdadera información para el planificador, el cuerpo legislativo, el nivel de gestión o el técnico."
La información es crucial para alcanzar la meta "salud para todos", pues constituye un factor determinante en la formación de nuestros profesionales y en el bienestar y la atención de la población en general. Por lo tanto, el acceso a la misma juega un papel importante en el logro o no de la salud de algunas personas o grupos desfavorecidos y contribuye al mismo tiempo, de manera particularmente importante, a la aplicación de principios bioéticos como el de la justicia y la beneficencia.
Hablar del mundo de la telemática y su influencia en la medicina es pensar en el monitoreo de enfermos, la automatización de los registros, la captura de datos en línea y las nuevas posibilidades que brinda la telemedicina, las cuales facilitan a todos los profesionales de la salud la competitividad en sus trabajos, con una sensible mejoría del desempeño hacia la consecución de una meta de excelencia.
En estos términos, la introducción de redes mundiales sobre información sanitaria representan la llave del desarrollo de las ciencias médicas, pues han posibilitado saltar barreras económicas, políticas y físicas. La cantidad de información sobre salud mundial aumenta de manera vertiginosa, por lo que la única manera de manejarla en forma racional es mediante la formación de redes que empleen las capacidades que brinda el surgimiento de la Internet y el World Wide Web. 17
Pensemos en lo expresado por la Dra. Ingrid Libman de la Universidad de Pittsburgh "La mayor parte de la salud pública y la medicina preventiva involucra la transferencia de información". Por lo que, si se logran aplicar las telecomunicaciones a la medicina, se podrá obtener un mejoramiento en la salud, tanto en las naciones industrializadas como en los países en desarrollo, de esta forma la práctica de la atención de salud en los próximos años cambiara espectacularmente., y en esto coincidimos con el Dr. Roberto Rodríguez, coordinador del Programa de Sistemas de Información sobre Servicios de Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que plantea que las aplicaciones que utilizan tecnologías basadas en las telecomunicaciones están incorporándose rápidamente a las prácticas de salud, mucho más allá del entorno institucional en el que se desarrollaron inicialmente. El motor que impulsa el interés por estas tecnologías es su creciente disponibilidad y accesibilidad, el movimiento a favor de un mayor acceso y calidad de los servicios de salud para un mayor número de personas, y el deseo de establecer sólidas prácticas de salud basadas en evidencias", sobre la base de una información fiable obtenida tanto al pie de la cama del enfermo mediante dispositivos apropiados para su utilización en directo o transmisión a distancia.
Las nuevas tecnologías de información en el sector de la salud permiten una mayor preparación para enfrentar y contrarrestar brotes de enfermedades, epidemias o desastres naturales y proporcionan a los trabajadores de la salud los datos necesarios para darle frente a los problemas que se presentan en el sector brindándole un fácil acceso a la información más precisa y confiable que éstos necesitan y que es en definitiva requerida y necesaria para la recuperación, curación y rehabilitación de los enfermos en sentido general.
La Bioética tiene que ver con el punto de contacto entre la ética y la tecnología médica moderna en lo que afecta el control de la vida humana3. Los avances tecnológicos médicos se pueden clasificar en tres categorías: los que permiten la curación de enfermedades a un costo moderado; los que facilitan y hacen posible la prevención de enfermedades y la promoción de la salud con poco dispendio económico y los que permiten mantener la salud y una calidad de vida aceptable, pero que para su implantación exitosa necesitan de considerables recursos tanto en la esfera material como lo humano22-24. Frente a la sociedad, los avances tecnológicos de este último tipo son los que crean problemas, ya que son los factores económicos los que decidirán a la larga si el surgimiento y dominio de una nueva tecnología debe o no tener una debida repercusión inmediata en la comunidad, ya sea por facilitar, limitar o finalmente rechazar su uso. Esto implica, en su esencia, un racionamiento más o menos grande de los recursos de salud. El hecho de que una técnica este disponible no conlleva necesariamente la posibilidad de que pueda ser utilizada, sobre todo, si los recursos son escasos y obligan a una utilización limitada de la misma como ocurre, por ejemplo, con los transplantes de órganos únicos (corazón e hígado), cuya extraordinaria difusión puede sobrepasar los marcos de los presupuestos monetarios destinados a la asistencia médica y dificultar con ello el desarrollo de otros programas de interés mucho más general25. En definitiva, los representantes de la sociedad deben preocuparse y al mismo tiempo exigir que la introducción y puesta en explotación de las nuevas tecnologías se acompañen siempre desde un principio, de una correcta evaluación de su aplicación y de los beneficios que con ella se obtendrán.
Las nuevas tecnologías al ser aplicadas en el campo de la medicina pueden conducir a nuevos daños iatrogénicos, o lo que es lo mismo, a daños que el médico ocasiona aunque éste siempre intente producir el bien, o sea devolver la salud al paciente y que violan el principio de la no maleficiencia de la bioética.
Sin lugar a dudas, en los últimos años se han cristalizado grandes y viejos anhelos de la práctica médica, de la Medicina como ciencia que es, en lo fundamental gracias al desarrollo de los conocimientos en el campo de la electrónica y su aplicación, a través de dispositivos ingeniosos capaces de contribuir o hacer posible diagnósticos de certeza con extrema rapidez o intervenir terapéuticamente de manera decisiva en el restablecimiento o curación del enfermo.
Hoy, más que ayer, somos testigos excepcionales del renovado despuntar de nuevas proezas, de vastas conquistas y aportaciones que muchas veces nacen separadas unas de otras tan solo por una diferencia de días. Nuevos medicamentos, ingeniosos procedimientos de alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico, significativos adelantos en la llamada imageneología intervencionista, con asombrosas aplicaciones terapéuticas y grandes innovaciones revolucionarias en el campo de la cirugía. Todo ello tiene como objetivo, en definitiva, llevarnos a una medicina más precisa, a salvar exitosamente aquella utopía de los médicos de las épocas ancestrales: el acceso a una medicina científica, a nuestro alcance para poder disponer de ella, en el ejercicio médico, como una ciencia exacta. En este sentido los resultados han sido realmente benéficos, si bien, en su aplicación individual no siempre del todo favorables. Al respecto resulta interesante la reflexión hecha por Trousseau, en el siglo XIX, quien les pedía a sus ayudantes en la cátedra que no se olvidaran que la medicina era tan bien arte y contra lo cual ha atentado, de manera evidente, el crecimiento y desarrollo, en proporción casi geométrica de la medicina de nuestro tiempo. Esto le ha restado poder a aquel acto mágico de la medicina de antaño, cuando el médico ciertamente cambiaba el panorama del sufrimiento, tan solo con colocar su mano sobre el hombro del enfermo. En otras palabras, el desarrollo tecnológico actual en el campo de la medicina ha afectado, y amenaza con hacerlo cada vez con más fuerza, esa necesaria corriente magnética que, cuando se establecen en forma fructífera, conocemos como relación médico-paciente.
Una medicina con un mayor grado de desarrollo en su tecnología de aplicación es, desde luego, más precisa pero también resulta mucho más costosa y se la observa así mismo incidir todos los días, negativamente, en el binomio del que cura con el que padece, como si atentara con la aplicación en la práctica del principio bioético de la justicia.
La práctica actual de la medicina enfrenta continuamente al médico facultativo con dilemas o problemas de tipo ético relacionados con los adelantos obtenidos en el campo tecnológico, ya sean éstos de carácter diagnóstico o terapéutico. Muchas decisiones de conflicto determinan que el médico no siempre desarrolle una conducta de respeto a las esperanzas y los deseos del enfermo debido a que en muchas directivas de los políticos, de acuerdo con la meta de salud para todos en el año 2000, se favorecen más las inversiones para la sociedad en su conjunto que para el individuo aislado. Puede tratarse tanto de terapéuticas brillantes como los transplantes, como de diagnósticos obtenidos por medio de costosas metodologías como son las técnicas de imagen: tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear y activación neutrónica, entre otras. A pesar de las indudables bondades tecnológicas de tales procedimientos, su elevado precio encarece sustancialmente los servicios médicos, limitando de manera considerable el número de individuos que pueden tener acceso a los mismos, aunque realmente necesiten de ellos para un diagnóstico preciso y de rigor. Esto va en detrimento de la aplicación consecuente de los principios bioéticos de autonomía, de justicia y beneficencia, con repercusiones adversas sobre la calidad de la medicina primaria, comunitaria o de familia, incluso de la secundaria y de la terciaria.
En los últimos tiempos se ha observado una tendencia, no despreciable, al abuso del empleo de los medios tecnológicos en la práctica médica, lo cual ha dado lugar a un número elevado de protestas dirigida contra los médicos y al mal empleo hecho por estos de pruebas diagnósticas sustentadas sobre una tecnología sofisticada. La conclusión inevitable de lo referido es que muchos facultativos ignoran realmente la utilidad de las pruebas que indican en comparación con otras parecidas, ya sea en relación con su posible valor en diferentes situaciones clínicas o bien con respecto al costo real de tales pruebas.
Las causas del empleo abusivo de la tecnología avanzada en la práctica biomédica de hoy están representadas por el hecho de que muchas de tales tecnologías pueden irrumpir en el mercado sin haber sido sometida con anterioridad a un estudio cuidadoso, tanto en lo referente a los riesgos que conlleva su utilización como a los beneficios que brindan y la real superioridad de éstas sobre otros procedimientos ya consolidados por su empleo anterior.
Con el daño iatrogénico se violan los principios bioéticos, los cuales deben prevalecer al margen de la necesaria aplicación y utilización de los avances tecnológicos que resultan de la aplicación, inteligente y consecuente, de los conocimientos científicos actuales; al margen, también, de la realización de las imprescindibles investigaciones biomédicas con sujetos humanos, necesarias para el conocimiento de los problemas que, al ser resueltos de manera lógica, van a contribuir de manera significativa a su felicidad, espiritual y material.
7. Conclusiones
La aplicación consciente y consecuente de los principios de la Bioética llevan, a todas aquellas personas responsabilizadas con las investigaciones y la prestación de servicios biomédicos, a una mayor competencia y mejor desempeño en el ejercicio de sus actividades, hacia una excelencia investigativo asistencial en el campo de la Biomedicina.
El necesario e indetenible desarrollo de la tecnología médica, en su aplicación concreta, puede conllevar la vulnerabilidad de los principios bioéticos, sobre todo, el de la justicia y el de la beneficencia, con detrimento de los beneficios que se pretenden alcanzar en los sujetos implicados.
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9. Resumen
Se realiza un esbozo del surgimiento y desarrollo de la Bioética como instrumento para discernir entre los bueno y lo malo, entre lo que puede ser aplicado a un individuo sano para que no enferme o enfermo para que cure, que no denigre o menoscabe, en lo más mínimo, ninguno de los aspectos propios o inherentes a su condición humana. Se describen los principios sobre los cuales se sustenta la Bioética y, finalmente, se hace un análisis de la importancia del desarrollo tecnológico en su proyección en el campo de la Biomedicina, resaltándose la posibilidad de la vulneración de los principios bioéticos como consecuencia de su aplicación, con el detrimento de los beneficios que se pretenden alcanzar en los sujetos implicados que ello conlleva.
Existe un estado de emergencia internacional por adecuadas normas en el contexto de una ética biomédica que en su práctica social avanzada borre, de una vez y por todas la desconfianza actual frente al indetenible progreso científico-técnico cuando este está dirigido específicamente, al estudio, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del ser humano en sus dimensiones psicológicas, biológica y social.
Aristóteles, hace 24 siglos, fue partidario de una concepción heterónoma del hombre, en la que el motor externo no era más Dios, sino la naturaleza, preconizando un desarrollo prudente y armonioso del ser humano hacia el bien. Él, fundador de la ética, la consideró como una rama específica de la filosofía, la que tenía por objeto el estudio de los hábitos o costumbres de los hombres, que no debe ser confundida con la palabra moral, que si bien equivale también, en su significado, a hábitos o costumbres, tiene una significación más restringida ya que por moral puede entenderse cualquier conjunto de reglas, valores, prohibiciones y tabúes procedentes desde fuera del hombre, que le son inculcados o impuestos por la política, las costumbres sociales, la religión o las ideologías, mientras que lo ético siempre implica una reflexión teórica sobre cualquier moral, una revisión racional y crítica sobre la validez de la conducta humana, o lo que es lo mismo, la ética deviene una justificación racional de la moral.
Desde sus fuentes originarias la bioética médica ha servido, y en su esencia arde bien en alto, para discernir entre lo bueno y lo malo, entre lo que puede ser aplicado a un individuo sano para que no enferme o enfermo para que cure, que no denigre o menoscabe en lo más mínimo ninguno de los aspectos propios o inherentes a su condición humana. Así pensó el médico griego Hipócrates de Cos2 cuando consideró lo bueno identificado o reflejado en el orden natural y lo malo en su desorden, aunque ya Protágoras1, como sofista griego del siglo V ane, había propuesto la necesidad de procurar alcanzar y mantener en la práctica un acuerdo entre las llamadas por él normas de acción y el hombre, y que tal acuerdo fuera la medida de todas las cosas.
Así mismo, Platón, en su obra la República, planteó que el médico siempre ha sido considerado, respecto al cuerpo del hombre, lo que el monarca a la república y cuando fue absolutista o tirano, o ejerció el paternalismo propio de las relaciones familiares, hizo más daño que bien, y solo logró aliviar o curar cuando fue equilibrado en sus relaciones con sus semejantes, cuando fue prudente, justo, fuerte y templado.
En la Edad Media, los teólogos cristianos consideraban que todas las relaciones que pudieran establecerse entre los seres humanos debían ser consecuencia de un orden natural predeterminado, esencialmente bueno, y que todo aquello que fuera en contra del mismo era obligatorio considerarlo malo, como el uso desordenado o no natural del cuerpo o de cualquiera de sus órganos, lo que llevó a pensar que la relación médico-enfermo, como relación social que es, tenía que efectuarse siguiendo también un orden natural predeterminado, por cuanto el médico lo que pretendía lograr en definitiva era un bien objetivo: la restitución del referido orden natural para lo cual, si era necesario, podía y debía proceder aún en contra del parecer del paciente.
Si bien Aristóteles puede ser considerado el padre de la ética, no fue otro que Kant E., un filósofo del siglo XVIII quien llegó a la formulación de los principios que están actualmente vigentes en relación con la misma. Él propuso una concepción autónoma por parte del hombre moviéndose en su tiempo y espacio existencial, enraizada o fijada en la razón humana y libre de cualquier influencia metafísica.
El universo intelectual referido, no cambió de manera significativamente importante hasta bien entrado el llamado mundo moderno; por ejemplo, la reforma protestante pretendió y consiguió, hasta cierto punto, sustituir la idea del orden natural predeterminado por el de autonomía o por el orden de la moral o de la libertad lo que conjuntamente con el descubrimiento progresivo de los derechos humanos, desde Locke2 hasta nuestros días, ha determinado que las viejas relaciones humanas establecidas conforme a las ideas medievales del orden jerárquico, empezaran a verse como demasiado verticales, monárquicas y paterno proteccionistas, planteándose como alternativa, a las mismas, otras de carácter más horizontal, democrático y simétrico. Fue precisamente con tal espíritu que se realizaron las grandes revoluciones democráticas del mundo moderno como la inglesa primero, la norteamericana después, algo más tarde la revolución francesa, la revolución de octubre y, porqué no también, la revolución cubana.
En la actualidad, los adelantos tecnológicos y el advenimiento de una sociedad pluralista que hace hincapié en la prevalencia de la autonomía del paciente instruido, integran en su conjunto una situación que resulta del todo compleja y constantemente cambiante, que exige, a su vez que la responsabilidad de la salud, en nuestro caso particular, debe ser compartida por el médico y el paciente, fundamentándose la misma en el conocimiento, el respeto mutuo y en la imprescindible combinación de la pericia y de la ética, y en cuyo contexto general ocupan un sitio de particular importancia la beneficencia y la justicia.
El progreso de la humanidad, que tiene como sujeto protagónico el hombre, no está realmente reñido con la ética que ha de definir y conducir las relaciones sociales, de todo tipo, entre los mismos. Los avances de la ciencia plantean cada día, ciertamente, nuevos problemas éticos: las investigaciones y manipulaciones genéticas, la fertilización "in vitro", las investigaciones que se realizan con fetos, las innovaciones tecnológicas, o lo que es igual, tantas esperanzas como peligros ante los cuales todos aquellos que desarrollan sus actividades científico-investigativas y de prestación de servicios, deben encontrar, por necesidad, el estrecho camino entre las ventajas enormes que se perfilan para la humanidad y los abusos o las desviaciones posibles que ello puede conllevar.
El objetivo de este trabajo es contribuir a la comprensión de la importancia que realmente tiene la aplicación consecuente de los principios bioéticos en el trabajo integrado entre el enfermo y el personal técnico facultativo que lo atiende, específicamente en el campo de la tecnología médica.
Cuando en una Sociedad se respetan y aplican los principios bioéticos,
el ser humano logra alcanzar un grado más alto de humanización,
donde no puede influir ninguna corriente del mundo
exterior en desarrollo, porque siempre se remitirá a la conciencia
y a la dignidad interior de sus principios que,
en muchas ocasiones, serán las respuestas
a las diferentes circunstancias en que se vea sumergido.
Lic. Ileana R Alfonso Sánch
